MEDICINA LEGAL.-
Lesiones.-
Definiciones
- Traumatología: estudio de los efectos resultantes en el organismo causados por una fuerza externa.
- Lesión: toda alteración anatómica o funcional que una persona cause a otra, sin ánimo de matarla, mediante el empleo de una fuerza exterior.
- Daño: detrimento o menoscabo que por acción de otro se recibe en la persona o en los bienes.
- Trauma: violencia exterior aplicada sobre el organismo
- Traumatismo: daño resultante en el organismo ocasionado por fuerza externa
1. Lesiones
- Clasificación:
o Anatómica
o Por el agente productor
o Por las consecuencias.
Criterio médico legal
- Se fundamenta en la interpretación y razonamiento de los elementos circunstanciales:
o Enfermedad mental o corporal cierta o probablemente incurable
o Pérdida de algún sentido o función
o Peligro para la vida
o Herida que desfigure
- Es objetivo
Criterio jurídico
- Permite al juez calificar el delito. Esta apreciación se adecua a las circunstancias y elementos subjetivos propios de cada caso.
- Al perito médico corresponde determinar la medida de gravedad y al juez, calificar el delito.
Clasificación de traumatismo
- Se clasifican de acuerdo con la “fuerza exterior” que los produce (trauma):
Subcutáneo Contusiones
Asfixias mecánicas
Por trauma mecánico Mixto Explosiones
Percutáneo Por arma blanca
Por arma de fuego
Por calor Quemadura
Muerte por calor
Por trauma térmico
Por frío Heladura
Muerte por frío
Trauma eléctrico Electricidad industrial (electrocución)
Electricidad atmosférica (fulguración)
Trauma químico Efecto local (causticidad)
Efecto sistémico (intoxicación)
Mecanismo del trauma
- Ocurre por transferencia de energía de un objeto externo en movimiento hacia los tejidos cuando ésta energía excede la capacidad del tejido de adaptarse o resistir.
- La intensidad de esta energía es directamente proporcional al agente; directamente proporcional al cuadrado de la velocidad del impacto; e inversamente proporcional a la aceleración de la gravedad.
- El daño será menor a medida que el área de impacto sea más grande y viceversa. Conforme la transferencia de energía sea retardada o distribuida sobre un área más grande, menor será la intensidad de la fuerza aplicada a los tejidos en la unidad de tiempo. El resultado es similar si el cuerpo se desplaza en dirección del agente traumático.
- La energía térmica daña centros vitales de SNC y localmente daña vasos y piel.
- La energía eléctrica depende de la intensidad, y está, a su vez, depende directamente proporcional a la fuerza electromotriz (Voltaje) y en relación inversa con la resistencia.
- La energía química actúa localmente en fase de absorción (tóxicos cáusticos) y en la circulación (tóxicos sistémicos).
Traumatismo antemortem
- Criterios macroscópicos:
o Hemorragia (equimosis, hematoma). Su valor es mayor si la sangre está coagulada y el derrame está lejos de zonas de livideces e hipostasias, las hemorragias internas generalmente son de gran volumen.
o Coagulación. Se mantiene hasta por 6 h después de la muerte.
- Criterios histológicos:
o Infiltrado leucocitario. Requiere al menos una sobrevida de 4 h después del traumatismo.
- Criterio bioquímico:
o Las aminas vasoactivas aparecen en concentraciones máximas a los 10 minutos (serotonina) a 20-30 minutos (histamina) del traumatismo. La herida antemortem debe presentar concentraciones de histamina 50% mayores respecto a una muestra control y para serotonina al menos el doble.
o Período de incertidumbre (Tourdes), dura 3 horas antes y 3 después de la muerte, durante el cual es casi imposible realizar el diagnóstico diferencial.
Edad del traumatismo
La piel tiene una zona central de retracción vital negativa, rodeada por una zona externa de reacción vital positiva. En esta última zona en las primeras horas aumentan esterasas y adenosintrifosfatasas; a las 2 h aminopeptidasas, a las 4 h fosfatasa ácida y a las 5 h fosfatasa alcalina.
Reparación de la herida
Primera intención. Así se reparan las heridas de borde regular y son infectadas. Tarda 14-15 días en sanar.
Segunda intención. Así reparan las heridas con gran pérdida de tejido o infectadas. Hay abundante tejido de granulación. Tarda 15-30 días.
Cicatrices patológicas. Hipertróficas y queloides.
Pericia en daño corporal
- La víctima de las lesiones tiene derecho a ser indeminizada, se le debe reparar el daño realizado. Hay tres tipos de daño:
o Daño material. Sobre los objetos
o Daño físico. Sobre la integridad física
o Daño moral. Supone sufrimiento
Diagnóstico de daño corporal
Requiere verificar:
1. Existencia de daño físico
2. Existencia de trauma o violencia externa
3. Relación de causalidad entre trauma y daño físico, requiere 7 condiciones:
a. Naturaleza del trauma. La violencia debe ser en tiempo y circunstancias adecuadas para causar la lesión
b. Naturaleza de la lesión. El origen traumático de la lesión debe ser evidente.
c. Concordancia de localización
d. Relación anatomoclínica. Sucesión de síntomas o vinculación anatomoclínica suficiente para explicar la producción del daño físico.
e. Relación cronológica.
f. La lesión no existía antes del traumatismo
g. Exclusión de una causa extraña al traumatismo: concausa o concausalidad, que consiste en la concurrencia de 2 o más causas en la producción de la lesión.
i. Concausa anterior. Estado patológico preexistente (discrasia sanguínea, diátesis hemorrágica, etc.)
ii. Concausa simultánea.
iii. Concausa posterior. Consiste en una complicación de la lesión inicial.
Evaluación del daño corporal
- Incapacidad temporal. Desde el momento del trauma hasta la curación o consolidación (momento en que el tratamiento es eficaz) de la lesión.
- Incapacidad permanente. Constituye una enfermedad residual definitiva o incurable.
Las lesiones que peligran la vida son:
o Quemaduras extensas (>20% de superficie corporal en niño y 25% en adulto)
o Lesiones a órganos vitales
o Lesiones penetrantes en cavidades orgánicas
o Lesiones no penetrantes en cavidades y que posteriormente necesiten apertura quirúrgica.
o Hemorragias cuantiosas. En un individuo de 70 kg, la pérdida rápida y abrupta de 2-3 L de sangre causa la muerte en minutos.
Autolesionismo
- La persona se produce voluntariamente las lesiones:
o Simulación. Proceso psíquico caracterizado por la decisión consciente de reproducir estados patológicos valiéndose de la imitación, para engañar a alguien. Tiene fines utilitarios, busca obtener un beneficio inmediato y se mantiene mediante un esfuerzo continuo.
- Diagnóstico médico legal: se deben considerar:
· Tipo de lesión
· Localización (están en zonas al alcance de la mano, si son bilaterales, predominan del lado alcanzable por la mano más hábil)
· Número. Múltiples y superficiales si son heridas incisas, únicas y profundas cuando son por instrumento cortante y armas de fuego.
· Trayecto y profundidad. En regiones curvas se adaptan al contorno y mantienen una profundidad uniforme.
· Ropas. No hay concordancia entre lesiones y daño en la ropa.
· Historia. Disparidad entre el relato de la víctima y las lesiones.
o Conducta autolesiva. Indica un trastorno psiquiátrico de fondo. Formas:
- Incisiones en antebrazos. Asociado a reacción emocional, de separación y relaciones interpersonales no resueltas.
- Autocastración. Pacientes psicóticos y borderline.
- Golpes en la cabeza. Niños autistas o con retraso mental.
- Enucleación de ojo: esquizofrénicos y episodios de intoxicaciones.
- Sx de Münchausen. Adultos jóvenes, generalmente varones, lesiones autoinflingidas o alteración de documentos médicos. Variante:
· Por apoderamiento (by proxy). La fabricación de los síntomas se hace por otra persona. Tiene dos modalidades, la más frecuente se presenta en el niño, donde la madre le causa daño. La otra ocurre en el adulto (by adult proxy) donde otro adulto le causa las lesiones.
- Sx de Lesch-Nyhan. Recesiva ligada al X, deficiencia total de la hipoxantinoguanina fosforribosiltransferasa. Se caracteriza por retraso mental, coreoatetosis, espasticidad, debilidad y automutilación compulsiva que lleva a lesionar dedos, labios y otras estructuras de la boca.
Contusiones
- Son lesiones producidas por objetos romos (son filos ni puntas) cuyo mecanismo de acción es la percusión, presión, fricción y tracción.
- Agentes: guantes de box, órganos naturales (manos, uñas, dientes, etc.), martillos, culatas, etc.
Contusiones simples
Apergaminamiento
- Traumatismo de aspecto de pergamino, amarillo, sin reacción inflamatoria. Se debe a la fricción tangencial del agente que ha desprendido el estrato córneo y la linfa se coagula en su superficie.
- En su borde distal hay restos de estrato córneo que permiten establecer la dirección de la fricción.
- Muchos la consideran lesión post mortem
Excoriación (abrasión)
- Lesión superficial por fricción del agente contundente que desprende epidermis. Es de color pardo-rojizo, frecuente en áreas descubiertas y en prominencias óseas.
- Se cubre de costra serohemática (rojo amarillenta) o hemática (roja)
- Tipos:
o Por raspadura. Sólo afecta capas superficiales
o Por presión. El agente contundente actúa de modo perpendicular sobre la piel y la aplasta
- El objeto contundente deja marcas con su forma en la piel, lo cual se denomina lesión en patrón.
- Los arañazos o estigmas ungueales son producidas por las uñas, tienen forma arqueada y delgada. El arañazo común es por acción tangencial de la uña, es alargado, delgado, poco profundo. La excoriación en rasguño se debe a que la uña profundiza y se desliza, es ancha, larga, borde inicial convexo y borde terminal cóncavo.
- Importancia:
o Hace sospechar la existencia de lesiones internas
o Puede indicar la dirección de la fuerza aplicada
o Puede exhibir el patrón del objeto causante
o Puede contener indicios (pelos, fibras, arena, hierba) útiles para identificar el agente
Equimosis
- Hemorragia en los tejidos subcutáneos, a menudo en capa adiposa que se transparenta como una mancha en la piel. Es una lesión antemortem.
- Puede producirse en la dermis cuando el agente contundente tiene partes salientes que alternan con surcos (llanta). Son de contorno más definido y suele conocerse como lesión patrón porque reproduce la forma del objeto contundente.
- Para formarse requieren:
o Ruptura de venas, vénulas y arteriolas
o Circulación sanguínea
o Presión arterial adecuada
o Coagulación
o Extravasación de eritrocitos
- Edad de la lesión (establecida por los cambios de la hemoglobina):
o Rojo el día 1
o Negro, días 2-3 por desprendimiento de la hemoglobina
o Azul, días 4-6 por hemosiderina
o Verde, días 7-12, por hematoidina
o Amarillo, días 13-21, por hematina
- Generalmente desaparece en 1-3 semanas y no incapacita ni deja secuelas. Los cambios de coloración son más acentuados en la periferia de la mancha.
- Muchas veces una contusión produce una equimosis profunda que durante el examen inicial no se aprecia, pero posteriormente aparece.
- La equimosis en conjuntiva es de color rojo vivo.
- Se diferencia de las livideces cadavéricas en que en las últimas la sangre está estancada en los vasos y al corte puede fluir.
- Sugilación: equimosis por succión (“Chupetón”) y se observa en delitos sexuales, acompañado a veces de marcas de dientes.
- En los ancianos son frecuentes las equimosis espontáneas por fragilidad capilar.
- Un artificio postmortem es una colección de sangre entre el esófago y columna vertebral, que simula una estrangulación manual. Se debe remover primero el encéfalo cuando se sospecha trauma cervical y así drenan los plexos venosos ingurgitados.
- Importancia:
o Lesión antemortem
o Puede establecerse edad de lesión
o Reproduce con frecuencia la forma del objeto contundente
Derrames
Sanguíneos.
- Superficiales. Depósitos de sangre en el espesor de la dermis.
- Profundos. Están bajo la aponeurosis o una serosa. Se clasifica en hematoma si el derrame es pequeño, y bolsa sanguínea si es mayor. Crepitan a la palpación. Se reabsorben en 10-20 días.
Linfáticos.
- Corresponde al edema traumático. Ocurre por acción tangencial del agente contundente con desprendimiento de la aponeurosis subyacente, fluctúa, pero no crepitan.
Herida contusa (herida lacerada, herida por objeto contundente)
- Solución de continuidad en la piel provocada por un objeto contundente.
- Se produce cuando el agente contundente vence el índice de elasticidad de la piel que es de 2-3 kg/2-3 mm2.
- Es irregular, anfractuosa, borde irregular deshilachado, equimóticos y con excoriaciones, paredes con puentes dérmicos (filetes nerviosos, vasculares y de tejidos extendidos de pared a pared), de profundidad variable y desigual y los pelos a través de la herida conservan su integridad.
- Puede causar choque e infección secundaria, incapacidades temporales, cicatrices visibles y permanentes.
- El equivalente a la herida en los huesos es la fractura y en las vísceras la laceración.
- Cuando el objeto contundente penetra profundamente en el cuerpo se denomina enclavamiento. Cuando la penetración es el la región perineal se llama empalamiento. El mecanismo de penetración puede ser pasivo si lo que se moviliza es el objeto contundente, o pasivo si lo que se mueve es el sujeto.
- Complicaciones:
o Hemorragia
o Infección local
o Impotencia funcional, si afecta una articulación
o Embolismo graso
o Cicatriz visible y deformante
Contusiones complejas
- Son producidas por asociación de dos o más mecanismos de contusión simple.
Mordedura
- Los dientes actúan por presión y tracción, en algunos casos también succión.
- Consiste en pequeñas equimosis, excoriaciones y hasta heridas contusas dispuestas en dos líneas curvas opuestas por su concavidad.
- Tipos:
o Eróticas: en cuello, hombros, mamas, vulva, muslos. Presentan un área central de sugilación rodeada de excoriaciones con forma de arcadas.
o Agresión o defensa. Mejillas, orejas, tronco y miembros superiores. Marcas difusas con escaso detalle acompañadas de herida contusa.
o Autolesionismo. Patrón simple de dos líneas semicirculares de equimosis y excoriaciones.
o Por animal doméstico (perro o gato). Marcas más profundas y un arco más pequeño. Complican con artritis piógena, septicemia y rabia.
Aplastamiento
- Trauma producido por la acción convergente de dos agentes contundentes sobre puntos antagónicos de un segmento corporal.
- Suele ser accidental, comúnmente laboral o por atropellamiento
- Muerte por destrucción de órganos vitales, choque traumático o asfixia traumática.
Caída y precipitación.
- Corresponden al desplome de la víctima. Es caída cuando ocurre en el mismo plano de sustentación; y precipitación si se cae por debajo del plano de sustentación.
- En la caída es frecuente la lesión de golpe-contragolpe. El golpe se expresa como un hematoma o herida contusa en piel cabelluda (si es en el vértex debe sospecharse agresión) y el contragolpe como contusión o hemorragia intracraneana en el punto diametralmente opuesto.
- En la precipitación las lesiones en piel son mínimas pero el daño interno es severo.
o Impacto de pie. La columna vertebral se introduce en el cráneo. Fractura de astrágalo y del 1/3 medio de las piernas.
o Impacto sentado. Las alas menores del esfenoides y la apófisis crista galli se incrustan en el encéfalo.
o Impacto de cabeza. Fractura del cráneo conminuta con hundimiento y aspecto de telaraña.
o Generalmente es suicida. Diferenciar homicidio de suicidio es muy difícil.
Contusiones cefálicas por martillo.
- Actúa por percusión en el cráneo. Formas de lesión:
o En sacabocado o perforante (Signo de Strassmann). Disco de hueso de forma y tamaño igual al objeto contundente. Se debe a un impacto vertical.
o En telaraña (Signo de Carrara). Fractura con hundimiento parcial, de la cual irradian múltiples fisuras. Se debe a impacto vertical pero de menos intensidad.
o En terraza (Signo de Hofmann). Triángulo de hueso, con fisuras escalonadas cuyo vértice se hunde en la cavidad craneal. Se debe a impacto tangencial.
Contusiones con desprendimiento
- El agente contundente provoca desprendimiento de tejidos o segmentos corporales por presión y/o tracción.
- Tipos:
o Arrancamiento o avulsión. Desprendimiento parcial o completo de partes blandas de una región. Se produce por presión seguida de tracción. Los tejidos se desgarran, suele ser exangüe.
o Amputación. Es la separación de un miembro o parte del mismo, o de otras salientes del cuerpo. Generalmente es accidental, generalmente por atropellamiento por camión, trailer o tren.
o Decapitación. Separación de la cabeza del resto del cuerpo. Ocurre por presión sobre el cuello que está apoyado en un plano duro. Puede ser suicida, homicida o accidental.
o Atrición. Es la división del cuerpo en múltiples fragmentos pero que se mantienen relacionados mediante estrechas bandas de tejidos blandos.
o Descuartizamiento. División del cuerpo en fragmentos que quedan separados. Generalmente es accidental por atropellamiento ferroviario.
Contusiones profundas
§ Contusión cerebral. Por agente contundente o por caída sobre la cabeza
§ Hemorragia intracraneal. Pueden ser tempranas o tardías.
§ Tórax y abdomen. Estallamiento de vísceras.
§ Conmoción cerebral. Consecuencia de violentos traumatismos sobre el cráneo, se traduce por pérdida del conocimiento inmediato y muerte. Otras veces, es poco intensa y se aprecia: pesantez, tinnitus, debilidad, palidez, pérdida del conocimiento.
§ Compresión cerebral. Síndrome creado por la hemorragia o el hundimiento de la bóveda craneana. Provoca trastornos psíquicos inmediatos o tardíos al traumatismo.
Accidentes de tránsito
- Constituyen la primera causa de muerte en niños mayores y adultos. La mitad de las muertes ocurren en peatones.
Atropellamiento automovilístico
- Violencia originada en el encuentro entre un cuerpo humano y un vehículo o animal en movimiento. Generalmente es accidental.
- Vehículos atropelladores:
1. Con ruedas sin neumáticos: trenes, tranvías, de tracción animal
2. Vehículos con neumáticos: automóviles, camiones y trailers, motocicletas y bicicletas.
- Fases:
1. Fase de choque. Es el encuentro entre la víctima y el vehículo.
a. Impacto primario. Golpe que el vehículo (generalmente con el parachoques) asesta al peatón,. Localiza en la mitad inferior del cuerpo, generalmente en piernas. Suele ser una fractura transversa u oblicua en tibia. Puede ser sólo un hematoma o herida contusa. Se debe medir la distancia entre el talón y la lesión en cada pierna. La pierna apoyada en el suelo tendrá mayor altura que la otra. Considerar que el parachoques de un vehículo cuando frena tiende a descender.
b. Impacto secundario. Golpe que el peatón le da al vehículo, ya sea sobre el capó, parabrisas, guardafangos o focos y espejos. Las lesiones se localizan en la mitad superior del cuerpo y generalmente son lesiones patrón.
2. Fase de caída. Cuando la velocidad del vehículo es de 40-50 km/h y el impacto primario es por debajo del centro de gravedad de la víctima, esta resbala de la cubierta del motor y cae al suelo. La lesión característica está en la cabeza y es de golpe-contragolpe. La brusca hiperextensión del cuello origina fracturas y luxaciones. Si la velocidad es >50 km/h el peatón es lanzado al aire y luego cae sobre el auto o el suelo.
3. Fase de arrastre. Relacionada con el impulso que da el vehículo al cuerpo durante el choque. Las lesiones son excoriaciones lineales o en saltos (zonas de piel intacta y zonas excoriadas alternando). Si hay polvo homogéneo sobre las ropas de la víctima, se supone que el auto le pasó por encima. Si son partículas desiguales se debieron al arrastre.
4. Fase de aplastamiento. El auto pasa sobre la víctima. Se encuentran marcas de llantas, equimosis, impresión de lodo, lesión por desolladura (llantas derrapan sobre un miembro fijo y se desprenden sus partes blandas).
a. Despegamiento de la oreja, cuando la llanta pasa sobre la cabeza que está apoyada lateralmente. Es preauricular si la llanta se desplaza hacia la cara y retroauricular si lo hacía hacia la nuca. La mejilla apoyada muestra excoriaciones.
b. Signo de Vinokurova: laceraciones arqueadas y paralelas en hígado al pasar el vehículo sobre la pared anterior del abdomen. La convexidad señala la dirección del vehículo.
c. Signo de Tarlovski. Inclinación de las apófisis espinosas de las vértebras en dirección contraria al vehículo, cuando este pasa por la espalda.
Atropellamiento ferroviario
- Lo más frecuente es que sea accidental, después corresponde al suicidio y es rara la homicida.
- Defecto cuneiforme. Sección triangular de un miembro atrapado entre el riel y las ruedas.
- Lesión en banda. Se observa cuando no hay ruptura de la piel. La banda de enjugamiento es viscosa y negruzca, se debe a los lubricantes de la rueda. La banda de presión es brillante y roja, debido a compresión de piel contra la superficie de rodaje del riel.
Traumatología de ocupantes de vehículo en accidente automovilístico
- Expulsión del vehículo, desplazamiento con impacto contra estructuras internas y distorsión de la cabina con lesiones por impacto directo.
- Conductor:
o Lesiones:
§ Frente: Fractura expuesta en mitad izquierda, al proyectarse contra el ángulo formado por el marco del parabrisas y el marco de la puerta izquierda.
§ Rostro. Múltiples excoriaciones y heridas por vidrio. Suelen tener dirección vertical.
§ Cuello. Por “latigazo” (whiplash injury): Ruptura de ligamentos y cápsulas articulares de la articulación occipitoatloidea, hemorragias intraarticulares y separación del revestimiento cartilaginoso.
§ Tórax. Impacto del volante deja equimosis semicircular, fracturas costales y de esternón (transversal), laceración transversal de la aorta, contusión cardiaca y pulmonar.
§ Abdomen. Laceración de cápsula de Glisson, laceración y hematoma subcapsular de bazo, contusiones en páncreas y mesenterio. Riñones afectados en 20-25% de los casos.
§ Miembros superiores. Fractura en 1/3 distal de antebrazo en 15-19%.
§ Miembros inferiores. Fractura de iliaco, luxación sacroiliaca, fractura de cuello de fémur.
o Cinturón de seguridad de tres puntos. Origina fractura de clavícula y esternón, pero reduce el riesgo de muerte en 43% y de lesiones graves en 40-70%.
o Etiología de la muerte. Lo más frecuente es que sea accidental, exige amplio estudio toxicológico y descartar desperfectos mecánicos del auto. El suicidio se diagnostica por ausencia de huellas de frenado, impresión del pedal del acelerador en la suela del zapato derecho. Homicida, si se le dispara al conductor mientras conduce.
o Influencia del alcohol. Alrededor del 75% de la población adulta consume alcohol, la mitad de los accidentes de tránsito fatales involucran al menos a una persona con niveles séricos de alcohol etílico cercanos a la embriaguez (50-100 mg/dL).
o Teléfonos celulares: las personas que usan teléfono celular al conducir (incluyendo manos libres) son 4-5 veces más propensos a sufrir accidentes de tránsito, debido a que se debilita la atención, no la destreza (por eso el usar manos libres no es más seguro).
- Pasajeros:
o Asiento delantero. Lesiones similares a las del conductor, excepto los del volante. Traumatismos en rodillas.
o Asiento trasero. Lesiones en rostro y cuello, contusiones en miembros superiores y en el lado respectivo de la cabeza al golpearse contra el costado del vehículo.
Traumatología del motociclista
- La muerte se debe a traumatismo craneoencefálico en 77%, toracoabdominal en 50% y traumatismo en miembros (embolia grasa, tromboembolia pulmonar) en 3%.
- Fracturas de cráneo:
o Temporoparietal.
o Fractura en bisagra que cruza la base del cráneo por detrás de las alas mayores del esfenoides a través de la fosa hipofisiaria.
o En anillo, alrededor del foramen magno.
Heridas cortantes, punzantes y punzocortantes
Heridas incisas (por instrumento cortante)
- Tienen bordes nítidos, lineales que se unen en extremos llamados colas o coletas.
- La cola de entrada es corta y profunda y la de salida, larga y superficial (cola de ratón).
- Se producen por deslizamiento del borde afilado de un instrumento de poco peso (vidrio, navaja, hoja de afeitar, etc.).
- Generalmente son suicidas, se encuentran en cuello, pliegues de flexión de codo, antebrazo, muñeca, superficie medial de tobillo. Las heridas de vacilación son superficiales y acompañan la lesión mortal, expresan duda o indecisión en el suicidio.
- Las heridas de autolesión son múltiples, superficiales y paralelas entre sí, mantienen profundidad uniforme en todo su trayecto.
Degüello
- Son heridas en la parte anterior del cuello que interesan arterias y venas, en ocasiones comprende tejidos más profundos (tráquea). Puede ser:
o Suicida. La dirección del corte se puede determinar por las colas, puede haber heridas de vacilación.
o Homicida. Es más profunda, horizontal, generalmente secciona tráquea. La herida termina en el lado opuesto del cuello en un punto más bajo que el inicio.
Heridas punzocortantes (por instrumento punzocortante)
- Constan de orificio de entrada, trayecto y, a veces, orificio de salida.
- El orificio de entrada tiene bordes lineales, curvos, se unen en un extremo agudo y en otro obtuso en forma de muesca o escotadura. (forma de ojal, de “pecesito”).
- Son producidas por instrumentos de hoja triangular con filo en uno o ambos bordes, se descargan con fuerza de manera más o menos perpendicular sobre el cuerpo de la víctima. Ejemplos: puñal, cuchillo de cocina, cortaplumas, etc.
- El orificio de salida no es constante y es más pequeño que el de entrada y con bordes evertidos.
- El trayecto del arma puede alcanzar órganos más profundos que la longitud e la hoja, sobre todo en planos depresibles, sucede porque se hace presión en las paredes elásticas del cuerpo (fenómeno del “acordeón” de Lacassagne).
- La longitud de la herida puede ser mayor que el ancho de la hoja del arma, porque el arma puede ser desplazada a lo largo de la herida una vez hundida en el cuerpo de la víctima.
Heridas Punzantes (por instrumento punzante)
- Constan de orificio de entrada, trayecto y, a veces, orificio de salida.
- El de entrada reproduce la sección del instrumento, es pequeño, puede presentar un anillo de contusión causado por la presión del mango. Es de trayecto rectilíneo y presenta ligero edema alrededor del orificio. Su forma depende del objeto productor, pero generalmente es redondo.
- Suele ser homicida.
- Los instrumentos causantes son de lámina de sección reducida, sin bordes cortantes y terminan en punta. Ejemplos: picahielo, punzón, espinas, agujas, cuernos de ganado.
Complicaciones de las heridas
- Hemorragia. Predominan las externas en heridas cortantes y las internas en las punzantes y punzocortantes.
- Embolismo gaseoso. Heridas de cuello cuando comprometen grandes venas (su presión negativa succiona aire).
- Asfixia pos aspiración de sangre. En heridas de cuello.
- Hemoneumotórax. Heridas penetrantes en tórax.
- Infección, sobre todo en heridas abdominales.
Heridas ocasionadas por proyectil de arma de fuego
- Las armas de fuego son instrumentos que disparan un proyectil por la acción de una carga explosiva a través de un cilindro metálico.
Armas manuales
- Tipos básicos:
o Pistola
o Derringer
o Revólver. Es el arma manual más usada.
o Automática
- En la superficie interna o ánima del cañón, hay hendiduras en espiral que sirven para darle al proyectil un movimiento de hélice que le da estabilidad y precisión. Estas hendiduras comprenden crestas y valles, y ambos constituyen las estrías.
- El calibre es el diámetro interno del cañón, medido de una cresta a otra.
- Munición. Consiste en:
o Cartucho o casquillo. Es de latón (70% cobre, 30% zinc) o, menos común, de acero. Sirve para expandirse y sellar la cámara para evitar que los gases escapen cuando el proyectil se dispara. Puede mostrar marcas útiles para identificar el arma que lo disparó: signos de percutor, extractor, eyector y obturador.
o Fulminante. Contiene la carga explosiva y está hecho de plomo, bario y antimonio.
o Pólvora o propulsor. Actualmente se usa la pólvora blanca o sin humo o piroxilada, de dos tipos: de nitroglicerina o dinamita, y de nitrocelulosa o algodón pólvora. Sus granos sin detonar son verde pálido. Un gramo produce más o menos 13, 000 mL de gases (CO2, CO, N2, H2, metano, sulfuro de hidrógeno) a elevadas temperaturas.
o Bala o proyectil. Es la parte de la munición que es expulsada, consta de base, cuerpo, ojiva y nariz. Cuando se ha disparado, las marcas de las estrías son útiles para identificar el arma que lo disparó. Hay 2 categorías:
§ De plomo
§ Blindados. Núcleo de plomo o acero revestido por metal dorado (cobre y zinc, cobre y níquel, aluminio).
Balística. Ciencia que estudia el movimiento de los proyectiles. Se divide en:
o Balística interior. Estudia el proyectil en el arma.
o Balística exterior. Estudia el proyectil en su travesía por el aire.
o Balística terminal. Estudia la penetración de cuerpos sólidos e incluye el estudio de las heridas por proyectil de arma de fuego.
Disparo.
§ Al tirar del gatillo, el martillo se libera y golpea el fulminante, dando origen a una ignición que produce una llama intensa que alcanza la cámara principal del cartucho y deflagra la pólvora y produce gas (1 grano de pólvora expande 200-300 mL de gas) y calor (2781°C) que ejerce presión sobre los costados del cartucho y la base del proyectil, el cual es propulsado a través del cañón. Al salir, se acompaña de llama, gas, granos de pólvora, negro de humo, residuos de fulminante, partículas metálicas desprendidas de la bala y metal vaporizado.
§ Los proyectiles relativamente lentos viajan a <340 style=""> produce una onda de compresión por delante de la herida contusa que se propaga a la velocidad del sonido en el agua (15000 m/s), esta onda eleva la presión en el tejido y causa severas laceraciones de tejidos internos.
§ El revolver o pistola envía el proyectil a 200-300 m/s, los rifles entre 600-700 m/s.
Herida por proyectil simple
1. Orificio de entrada. Se produce por acción mecánica de la bala al perforar piel.
- Es circular si la bala íntegra incide perpendicularmente sobre la piel, y alargado si lo hace oblicuo. Si la inclinación es <15°>
- Cuando entra por orificios naturales se habla de orificio de entrada natural.
- Anillo de enjugamiento. Circunda el orificio y tiene forma de reborde negruzco. Se debe al polvo y lubricante que el proyectil arrastra a su paso por el cañón. No existe si el proyectil penetra ropa, porque deja la marca sobre esta y no en la piel.
- Anillo de contusión (cintilla erosiva). Zona rojiza de piel desprovista de epidermis por fuera del anillo de enjugamiento. Se produce por fricción y calor de la bala sobre los bordes del orificio al penetrar la piel.
- El Halo de Fisch se constituye por el anillo de enjugamiento + el anillo de contusión.
- Cono truncado. Se ve en disparos que atraviesan el cráneo de lado a lado. La base menor del cono es la perforación de entrada y la base mayor la de salida.
- Halo hemorrágico. Consiste en un aro de sangre coagulada al rededor de la perforación en la periferia del pulmón.
- Laceración estrellada. Laceración de líneas divergentes en el polo inferior del bazo.
- La llama y los gases calientes causan quemadura o chamuscamiento sobre la piel en disparos hechos a menos de 50 cm (Martínez Murillo-Saldivar) ó 70 cm (Vargas Alvarado) de la piel.
- Los granos de pólvora quemada se incrustan en la dermis y originan el tatuaje de pólvora o taraceo en disparos hechos a menos de 50-70 cm de la piel.
o Cuando la pólvora es negra el tatuaje es negro o azul
o Cuando la pólvora es blanca el tatuaje es amarillo o verde
- El humo causa ahumamiento, mancha negruzca sobre la piel en disparos hechos a menos de 50-70 cm de la piel y que se remueve fácilmente.
- Orificio por disparo de contacto (quemarropa). La boca de fuego del arma se pone contra la superficie corporal al momento del disparo. El humo, pólvora, vapores metálicos del proyectil, del fulminante y del casquillo, así como el CO se depositan en el trayecto de la bala, no en la superficie de la piel. Otros signos poco frecuentes son:
o Signo del calcado (de Bonnet). Cuando el disparo se hace sobre ropa de trama laxa, el humo reproduce la trama sobre otro plano profundo de ropa o sobre la piel.
o Signo de Nerio Rojas (de deshilachamiento en cruz). Es el desgarro en forma de cruz que se hace en la ropa y tiene los bordes ennegrecidos.
o Signo de Camilo Simonin (de la escarapela). Son dos anillos concéntricos de humo en la ropa alrededor del orificio de entrada.
o Signo de Puppe-Werkgartner. Es la reproducción del contorno de la boca de fuego sobre la piel.
o Signo de la “boca de mina” de Hofmann. Aspecto desgarrado de bordes irregulares y ennegrecidos del orificio de entrada porque los gases que salen del proyectil se acumulan debajo de la piel y ejercen fuerza hacia el exterior en dirección del arma.
o Signo de Benassi (del anillo de humo). En epicráneo alrededor de la perforación de entrada.
- Orificio por disparo a corta distancia. La distancia entre la boca de fuego y la piel es menor a 1 cm. Hay superposición de tatuaje, ahumamiento y quemadura alrededor del orificio. El diámetro del orifico de entrada nos puede dar una aproximación sobre el calibre del proyectil:
o Diámetro: 5.6 mm; calibre 22-25
o 8.1 mm; 32
o 9.6 mm; 38
o 11.1 mm; 44
o 11.4 mm; 45
- Orificio por disparo a distancia intermedia. La distancia entre la boca de fuego y la piel es mayor a 1 cm pero menor a 70-75 cm. Presenta de adentro hacia afuera:
o Quemadura. Área de piel apergaminada, pardusca, pelos quemados.
o Tatuaje. Lesiones puntiformes pardorrojizas o rojo amarillentas.
o Ahumamiento.
- Orificio por disparo de larga distancia. La distancia entre la boca de fuego y la piel es mayor a 70-75 cm. Solo hay signos correspondientes a la acción mecánica del proyectil.
- Orificio por proyectil de rebote. Bordes rasgados y anillo de contusión grande e irregular. La herida es más penetrante que perforante.
2. Trayecto. Es el recorrido del proyectil en el cuerpo. Generalmente sigue una línea recta desde la entrada hasta el orificio de salida o el lugar donde quedo alojado.
- Desviaciones. Alteraciones de la trayectoria del proyectil dentro del cuerpo al chocar con estructuras más densas.
- Migraciones. Traslado pasivo del proyectil por medio de la corriente sanguínea.
- Dirección del trayecto. Depende de la posición de la víctima y del ángulo de penetración.
3. Orificio de salida. Su tamaño es mayor que el de entrada y que el del proyectil que le dio origen; su borde es irregular y evertido, no hay anillo de contusión ni de enjugamiento, no hay tatuaje y ahumamiento.
Herida por proyectil compuesto
- Corresponde a disparos hechos por escopetas, que disparan perdigones.
- La estructura básica del proyectil es escopeta es así:
o Un cilindro de cartón con base metálica de latón donde esta el fulminante. Dentro del cilindro en la parte inferior está la carga explosiva, separad de las pequeñas esferas de plomo (perdigones) por discos de cartón (taco). Actualmente, los cartuchos son de plástico.
- Al disparar, se expulsan los perdigones acompañados por fragmentos de todos los componentes del proyectil.
- En el primer metro de distancia, los perdigones actúan como un proyectil simple, el orificio de entrada es ondulado y carece de anillo de enjugamiento. Si el disparo se aleja de 1 m, los perdigones se dispersan (4 cm por metro hasta los 10 metros), esta dispersión adopta la forma de un cono que se denomina “rosa de dispersión de Cevidalli”. El diámetro de esta dispersión equivale a la longitud de la cabeza en disparos efectuados cada 5 m. A una distancia de 8-9 m los proyectiles quedan encerrados en un círculo de 50-60 cm de diámetro.
- Dentro de este cono de dispersión cada perdigón actúa como un proyectil independiente y produce un orificio de entrada propio con anillo de contusión y, en la respectiva distancia, tatuaje y ahumamiento. A distancias menores hay un orificio de entrada principal por un haz central de perdigones y, a su alrededor, orificios satélites.
- En los disparos de contacto los perdigones y los gases desintegran los órganos.
- Los orificios de salida son poco frecuentes porque los perdigones agotan su energía dentro del cuerpo.
Estudios complementarios
- Radiografías, para:
o Establecer la existencia del proyectil o sus fragmentos
o Localización del proyectil
o Identificar tipo de munición.
o Documentar el trayecto
- Análisis de residuos. Hay muchas pruebas que tratan de identificar la presencia en las manos de una persona residuos de sustancias que se producen en un disparo.
- Normas medicolegales:
1. Tomar Rx de frente y lateral de la región afectada
2. Identificar cada orificio de entrada
3. Fotografiar cada orificio de entrada con regla en cm
4. Hacer un diagrama para ubicar orificios
5. Tomar fotografías de las perforaciones en ropa con regla en cm
6. Orientar en diagramas de frente, espalda y costado el trayecto en cada herida
7. Describir los planos parietal, óseo y visceral afectados
8. Fotografiar cada proyectil recuperado con regla en cm
Problemas medicolegales
- Distancia del disparo
- Dirección del disparo
- Posición probable del agresor y la víctima
- Orden de las heridas
- Grado de supervivencia. De menor a mayor: cerebro, corazón, grandes vasos, abdomen, pulmón y miembros.
- Naturaleza ante mortem del disparo
- Manera de muerte. Se fundamenta en:
1. Escenario de la muerte
2. Examen del cadáver
3. Características del orificio de entrada
4. Investigaciones complementarias: antecedentes de la víctima, examen del arma, microscopía electrónica del proyectil.
Visibilidad de la luz del disparo. Cuando hay un observador colocado lateralmente, la visibilidad es perfecta a distancias menores a 5 metros, dudosa a menos de 10 m e imposible a mayores.
Trauma térmico
1. Frío
Efectos generales. Hipotermia sistémica
- Temperatura <35°C, su causa más común es la exposición a bajas temperaturas.
- Los lactantes son los más susceptibles.
- La muerte ocurre por paro cardiaco
- Signos de estrés en estómago que presenta pequeñas hemorragias y úlceras (úlceras de Wischnewski), aumento de catecolaminas en orina, piel pálida o con livideces rosadas 8por aumento antemortem de carboxihemoglobina.
- Etiología: accidental (ebrios y vagabundos) u homicida (abandono de niños).
- Desnudo paradójico: reacción agónica anormal en la exposición al frío, que lleva a la víctima a experimentar una sensación de calor insoportable por lo que se desnuda.
Efectos locales
- Heladuras de primer grado o eritema. Es ocasionado por vasodilatación que sigue a la vasoconstricción inicial.
- Heladura de segundo grado o flictena. Vesículas resultantes de la salida de líquidos a tejidos blandos por el endotelio dañado.
- Heladura de tercer grado o escara. Por hemoconcentración hay trombosis y necrosis isquémica.
- La etiología suele ser accidental.
2. Calor
Efectos generales
- A temperatura >42.5°C:
o Vasodilatación generalizada con â del volumen circulante
o Taquicardia y dilatación cardiaca
o Estimulación del centro respiratorio: taquipnea, irregularidad y paro respiratorio.
- Calambres por calor. Por pérdida de sal.
- Agotamiento o postración por calor. Lasitud progresiva seguida de cefalea, vómitos, taquicardia e hipotensión.
- Golpe de calor: edema cerebral, temperatura entre 41-43°C, piel seca, caliente, rosada o de tonalidad ceniza, cese de la sudoración. Tipos:
o Clásico. En personas ancianas o debilitadas durante épocas prolongadas de calor.
o Inducido por ejercicio. Jóvenes donde por ejercicio se presenta rabdomiólisis, insuficiencia renal (depósitos de mioglobina en túbulos), hipokalemia, desaparición de células de Purkinje, focos de necrosis hepática.
§ Su etiología suele ser accidental, pero toda muerte durante la práctica de deportes debe ser autopsiado para establecer la eventual responsabilidad de terceros.
- Hipertermia maligna. Síndrome inducido por fármacos en anestesia general. Se presenta como aumento en el consumo de O2 2-3 veces lo normal, aumento de la temperatura 1°C cada 5 min hasta los 43°C, taquicardia, arritmia, hipertermia, rigidez muscular. Se complica con rabdomiólisis, hipocalcemia, CID.
Efectos locales
Quemaduras
§ Traumatismos debidos a la acción sobre el organismo de llamas, calor radiante, líquidos o vapores a elevada temperatura, sólidos al rojo o en fusión.
§ Clasificación de Dupuytren
§ Primer grado. Eritema o inflamación superficial de la piel
§ Segundo grado. Inflamación cutánea con desprendimiento de la epidermis. Hay vesículas
§ Tercer grado. Destrucción de una parte de la dermis papilar
§ Cuarto grado. Llega hasta tejido celular subcutáneo
§ Quinto grado. Escaras en piel y llega a músculo
§ Sexto grado. Carbonización total de la parte quemada
§ Clasificación americana:
§ Primer grado o eritema (Signo de Christison). Enrojecimiento, tumefacción y dolor local.
§ Segundo grado o flictena (Signo de Chambert). Vesículas con halo congestivo con un líquido albuminoso amarillento y sólo en ocasiones dejan cicatriz.
§ Tercer grado o escara. Interesan todo el espesor de la piel y dejan cicatriz.
§ Cuarto grado o carbonización. Interesan piel y tejidos blandos subyacentes y hasta hueso.
o Causan: dolor, disminución de volumen sanguíneo, infecciones
o El pronóstico depende de la superficie y no de la profundidad. Para calcular la superficie es útil la regla de los 9:
§ Cabeza y cuello 9%
§ Extremidad superior: 9% por cada extremidad
§ Extremidad inferior: 9% cara anterior y 9% cara posterior por cada extremidad
§ Tórax anterior: 9%
§ Tórax posterior: 9%
§ Abdomen: 9%
§ Espalda baja: 9%
§ 1% genitales
o Causas de muerte: choque, insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, septicemia.
o En cuanto al agente térmico:
§ Quemaduras por llama y materias inflamables. Abrasan y carbonizan pelo, respeta áreas ceñidas por fajas, ligas, cuellos, cinturones. La quemadura es amplia, geográfica, con flictenas y borde eritematoso.
§ Gases en ignición. Pueden carbonizar pelo, pero respeta partes cubiertas por ropa. La lesión es extensa y profunda, mal limitada. Invade vías respiratorias superiores.
§ Vapores a elevada temperatura. No respetan áreas cubiertas por ropa. Las lesiones son muy extensas y profundas.
§ Líquidos hirvientes. Respetan pelos y acentúan sus efectos en áreas de ropas ceñidas. Las quemaduras tienen forma alargada y son poco profundas.
§ Sólidos al rojo. Reproducen la forma del agente.
o Etiología: suele ser accidental. Puede ser suicida o inmolación en algunos grupos étnicos, poco frecuente es la homicida.
Cadáver carbonizado
Hallar un cadáver carbonizado plantea los siguientes problemas:
§ ¿Estaba vivo cuando se inició el fuego?
· La presencia de carboxihemoglobina comunica a la sangre y vísceras un tono rosa cereza, indica que estaba viva.
· Signo de Montalti. Presencia de partículas de carbón en vías respiratorias, especialmente tráquea. Indica que estaba viva.
§ ¿Hubo alguna condición (enfermedad o intoxicación) que le impidiera escapar?
§ ¿Hubo otra condición que le causara la muerte?
§ Identificación del cadáver
o Se presenta encorvado y con extremidades semiflexionadas (actitud pugilista o de esgrimista) debido a amputaciones térmicas de los miembros en el tercio medio de brazos y piernas.
o Piel pardonegruzca y acartonada en pliegues de flexión. El color original puede preservarse en axilas. El pelo suele desaparecer o estar quemado.
o En el cráneo se encuentra una colección de sangre encima de la duramadre por sangrado de vasos de diploe y senos venosos por acción del fuego. Estos hematomas postmortem son achocolatados y de apariencia de panal de abejas.
o Algunas veces la bóveda del cráneo se destruye, el encéfalo se destruye y el encéfalo se desborda en forma de gorro de cocinero.
o Tórax y abdomen pueden abrirse con salida de su contenido, el hígado se reblandece en parénquima y se endurece su cápsula.
Quemadura por cáusticos
Se llaman cáusticos aquellas sustancias que, puestas en contacto con los tejidos orgánicos, reaccionan químicamente con ellos produciendo una desorganización más o menos profunda, que puede llegar a la destrucción. Las lesiones que producen se conocen como quemaduras químicas.
En las sustancias cáusticas pueden distinguirse varios grupos atendiendo a constitución química:
1) Ácidos: sulfúrico, nítrico, clorhídrico, fenico
2) Álcalis: sosa, potasa, amoniaco
3) Sales: nitrato ácido de mercurio, cloruro de cinc, oxalato ácido de potasio.
Etiología:
Las quemaduras químicas pueden producirse como consecuencia de:
§ Accidentes:(niños, adultos en estado de embriaguez y quemaduras profesionales)
§ Suicidios: las quemaduras cáusticas suicidas son muy raras.
§ Crímenes: son mas frecuentes que las suicidas.
Diferencias según el agente de la quemadura:
§ Las lesiones producidas por los cáusticos varían según la naturaleza del agente y la concentración.
§ La concentración condiciona el grado de la quemadura: las soluciones diluidas solo producen eritema, las soluciones puras queman profundamente, escarificando el tegumento externo.
§ La naturaleza del cáustico modifica sensiblemente el aspecto de la quemadura:
1. Todos los ácidos producen escaras secas, pero su color varía. El ácido sulfúrico origina una escara que inicialmente es blanquecina, se hace luego violácea y pronto pasa a negra, muy dura, alcanzando un espesor desde algunos milímetros hasta 2 o 3 cm. El ácido nítrico produce escaras amarillas por formarse ácido xantoproteico, soluble en los álcalis. El ácido clorhídrico es menos cáustico y su escara asume menor consistencia, con una coloración gris violácea. El ácido fénico produce escaras blanquecinas.
2. las escaras de los álcalis, con independencia del que se trate, son blandas, translucidas y húmedas, y después se hacen jabonosas (por saponificación de las grasas) y mal limitadas. Según algunos autores, las escaras de las bases sódicas son menos untuosas por desecarse fácilmente.
3. Las sales corrosivas actúan químicamente coagulando las albúminas y producen escaras blancas y secas generalmente.
§ Las lesiones son quemaduras en el trayecto que tocó la sustancia, con dolor intenso y vómitos. En tracto digestivo se experimenta: sed intensa, deglución dolorosa, imposible, hay ansiedad, enfriamiento, pulso débil, evacuaciones abundantes
Pronóstico:
Las lesiones cáusticas producen consecuencias:
1. Las infecciones de las quemaduras químicas son frecuentes prolongándose la supuración durante extensos períodos.
2. Las cicatrices que producen tienen gran tendencia a la retracción y a la formación de queloides, lo que tiene consecuencias valorables jurídicamente: deformidad del rostro, estenosis de las aberturas naturales, limitación de los movimientos articulares, etc.
Explosiones
- Una explosión es la elevación brusca de temperatura y presión local producida por el estallido de explosivo.
- La bomba es el aparato explosivo más frecuente.
- Efectos primarios:
o Se debe a la onda explosiva. Su severidad es proporcional al volumen del aparato explosivo y a la proximidad de la víctima con el centro de la explosión. Las lesiones son internas.
o Onda explosiva aérea. Es una onda sonora de gran intensidad o presión acústica, que se difunde de forma concéntrica a partir del centro de la explosión. Afecta órganos que contienen aire, en oído rompe membrana timpánica, en pulmón causa hemorragia alveolar.
o Onda explosiva acuática. Se expande de modo excéntrico, consiste en hemorragias y perforaciones intestinales.
o Onda explosiva sólida. Se propaga a través de una estructura sólida. Suele afectar esqueleto. Si la víctima estaba de pie se afecta calcáneo, astrágalo, epífisis inferiores de fíbula y tibia. Si estaba sentada lesiona columna (de T9-L4).
- Efectos secundarios:
o Fragmentos sólidos disparados que siguen las reglas de la balística.
o La lesión básica es la triada de la explosión: contusiones severas, tatuajes y quemaduras. El tatuaje se deba al polvo impulsado por la explosión.
- Efectos terciarios:
o Se deben a los escombros que se desploman sobre la víctima y por la inhalación de gases tóxicos. Básicamente ocurre asfixia.
Lesiones por electricidad y radiaciones
Electricidad doméstica (electrocución)
Generalidades:
o Corriente eléctrica: flujo de electrones a través de un conductor que une a dos cuerpos de distinta concentración electrónica, del punto de mayor número de electrones hacia el que tiene menos.
o Intensidad (I): cantidad de electricidad que atraviesa el conductor en un segundo. Se expresa en amperes.
o Fuerza electromotriz (V): diferencia de potencial entre los dos extremos del conductor. Se expresa en volts.
o Resistencia (R): oposición que ofrece el conductor al flujo de electrones.
o Conductividad: facilidad de conducir electrones.
o Corriente continua o directa: el movimiento de electrones es en un mismo sentido. Se usa en la industria, en trenes, tranvías y trolebuses.
o Corriente alterna: los electrones aumentan o disminuyen alternamente en los extremos del conductor, con la repetición de una fase positiva seguida de una negativa. Es más peligrosa.
o Primera ley de Ohm (I = V/R). Cuanto mayor sea la resistencia, menor es la intensidad. En los aisladores, la resistencia es tan alta que no hay flujo.
o La resistencia en el humano es de un millón de Ohms, pero baja a 1200 con el cuerpo húmedo y a 400 en una bañera. Las callosidades y los pelos aumentan la resistencia, la transpiración y vesículas la disminuyen.
o En el cuerpo la electricidad sigue la vía de menor resistencia, que es la sangre.
o El voltaje de uso doméstico en México es de 200 volts, los ferrocarriles usan 5000 volts. Las líneas de alta tensión conducen a 50, 000 volts.
Etiología: lo más frecuente es accidental (industrial o doméstica), la suicida y homicida es rara. La forma judicial consiste en descargas de 250-500 v por 1 minuto que causan fibrilación ventricular y se alternan con otras de 2000-2500 volts por minuto que causan inconsciencia y paro respiratorio.
Cuadro clínico
o Efectos generales: opresión torácica, pánico, sensación de muerte inminente, rostro azul (tetanización de músculos respiratorios) o pálido (paro cardiaco) y falso hongo de espuma sanguinolento.
o Efectos locales:
§ Marca eléctrica. Punto de contacto del conductor eléctrico con la víctima. Formas:
· Circular, dura grisácea, pequeña (mm) con centro hundido con depósito del metal conductor. Se produce porque el extremo conductor contacta perpendicularmente la piel.
· Elíptica, negruzca, rodeada de halo rosado de sangre acumulada por fuera de la zona de piel blanqueada. Se debe a contacto tangencial del conductor.
· Ampolla grisácea. Se observa cuando el contacto se hace en palmas de las manos y dorso del pie.
§ Quemadura eléctrica. Se debe al calor generado de la resistencia al paso de la corriente. Se caracteriza por círculos de piel apergaminada o grisácea, de borde neto, en sacabocado sin inflamación, supuración ni dolor.
§ Complicaciones. Trombosis con la consecuente necrosis isquémica, secuelas neurológicas, cardiacas y psicológicas.
o Muerte. En relación al voltaje ocurre a:
§ 10-120V: fibrilación ventricular
§ 120-1200 V: tetanización de músculos respiratorios y fibrilación ventricular
§ 1200-5000 V: tetanización de músculos respiratorios
§ >5000 V: paro respiratorio
Electricidad atmosférica (fulguración)
§ Se debe a rayos que caen directamente sobre una persona. Ocurre en medios rurales, en verano y otoño, durante las primeras horas de la tarde y al anochecer.
§ La karaunopatología estudia los fenómenos relacionados con la fulguración.
§ Mecanismos: efecto directo por la descarga, quemadura en superficie y cambios de presión del aire del lugar. La muerte se debe a la corriente directa de alto voltaje que causa paro cardiorespiratorio o lesión electrotérmica.
§ Etiología: accidental
§ Lesiones:
o Desprendimiento de miembros, luxaciones, fracturas, desaparición de genitales externos
o Heridas contusas con pelos quemados
o Quemaduras indoloras punteadas, en bandas, círculos o surcos, que a veces adquieren el aspecto arborescente y se conocen como flores de Lichtenberg. Se trata de eritema pasajero que aparece 1 hora después de la descarga y desaparece antes de 24 h. Se debe a hemólisis por el calor.
o Manchas metálicas que reproducen collares y brazaletes.
o Ruptura de membrana timpánica
Lesiones por radiación
§ La radiación ionizante induce pérdida o adquisición de electrones en los átomos de los materiales que la absorben. Las principales radiaciones que nos interesan son los rayos X.
§ Sx de radiación aguda:
o Se debe a exposición breve pero de gran intensidad (dosis >3000 Gy son mortales).
o En los pródromos predominan síntomas digestivos y neurológicos
o Hay efectos hematopoyéticos, diarrea, fatiga, fiebre, desorientación, convulsiones, pérdida de peso, caída de pelo, coma y choque.
o Radiodermitis aguda: 24-48 h después de la exposición: eritema, luego manchas punteadas y a los 10 días la piel se torna rojo violácea y las vesículas se fusionan formando flictenas grandes; después, el contenido se difunde bajo la epidermis originando ulceraciones que no cicatrizan. Algunas veces la lesión se hace en profundidad, formándose una escara negruzca, seca y retráctil.
§ Efectos tardíos de la radiación: atrofia de piel y faneras (úlceras tórpidas), arteritis obliterante, estenosis intestinal, fibrosis pulmonar, cataratas, acortamiento de la espectativa de vida.
§ Diagnóstico médico legal. Usar historia clínica, estudiar alteraciones macroscópicas (úlceras y obstrucciones en intestino, depilación, anemia, etc.) y alteraciones histológicas.
Enfermedades de origen traumático
§ Tuberculosis traumática. Se localiza en pulmón, pleura, articulaciones y testículos. La tuberculosis ya existía, pero el trauma fue el punto de partida para la reinfección.
§ Pleuresia traumática. Infección pleural.
§ Neumonía traumática. Corresponde y se localiza en la zona del traumatismo. Es necesario que aparezca antes de cumplir las 48 horas posteriores al trauma.
§ Ruptura traumática del corazón. Trauma con intensa presión en tórax anterior.
§ Miocarditis traumática. Antes del trauma ya había miocarditis, pero el trauma contribuye a agravar el estado.
§ Rupturas valvulares traumáticas. Especialmente las válvulas aórticas. Antes del trauma la presión intratorácica aumenta por miedo o emoción, provoca un espasmo reflejo de vasos periféricos y contracción muscular generalizada, lo que hace aumentar la presión en los grandes vasos. Si en este momento se produce un trauma torácico se explica la ruptura valvular.
§ Afecciones vasculares traumáticas
§ Diabetes traumática. Necesario que aparezca dentro de las primeras 48 horas.
§ Ruptura de riñón y nefritis traumática. Debido a contusiones en la zona renal. Después del accidente el lesionado tiene dolor lumbar, hematuria, oliguria y anuria.
§ Neurosis traumática. Difícil de dictaminar.
Certificado de lesiones
Debe contener los siguientes datos:
§ Al margen los sellos de la institución emisora
§ Hora, fecha y lugar
§ Nombre del individuo evaluado
§ Determinar si esta ebrio, no ebrio o con aliento alcohólico
§ Describir lesiones:
§ Forma
§ Tamaño
§ Situación
§ Planos interesados
§ Tipo de agente productor
§ Clasificación probable
§ Fecha
§ Nombre y firma del médico
